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　　全民醫(yī)保 政府定價

　　日本是世界第二大藥品消費國，近幾年日本政府為減少醫(yī)療費用不斷降低藥品價格，藥品總體價格水平逐年走低。2003年，日本藥品總銷售額不足美國的三分之一，在全球主要藥品市場中是增長率最低的國家之一。

　　據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)人士介紹，日本藥品的價格管理由厚生勞動省醫(yī)政局經(jīng)濟課負責，政府價格管理的范圍為列入醫(yī)療保險目錄的所有藥品，現(xiàn)有13311個藥品。價格管理的方式是，政府確定藥品零售價，醫(yī)療保險根據(jù)政府定價補償藥品費用。由于日本實行全民醫(yī)療保險，未納入醫(yī)療保險目錄的藥品不能報銷，市場銷售量很小，故日本幾乎所有的藥品均納入了醫(yī)療保險目錄，實行政府定價。

　　日本新藥價格制訂的基本流程為：首先進行藥品的市場流通價格調(diào)查，原則上每兩年實施一次，調(diào)查品種包括政府定價的所有藥品，調(diào)查對象為所有的藥品批發(fā)商和部分醫(yī)療機構(gòu)，調(diào)查期限原則上為1個月。其次，根據(jù)調(diào)查來的價格，從最低的價格開始累計，加權(quán)平均至交易量的90%所對應(yīng)的價格作為新藥的參考價格。

　　企業(yè)向厚生省提出新藥價格的申請，根據(jù)調(diào)查來的基礎(chǔ)價格，經(jīng)濟課與企業(yè)舉行聽證后由醫(yī)療課做出核定草案，經(jīng)藥價算定組織和藥價核定組織的核定，形成最終價格報厚生省醫(yī)療保險部門批準。新藥品的價格審核每年定期舉行4次。

　　日本新藥價格制訂也有一定的原則。日本新藥價格制訂基礎(chǔ)是與類似藥效品種的價格比較。其制訂方法是，選擇同一效能而藥理作用、化學結(jié)構(gòu)類似的藥品為對照藥，以對照藥通常一日最大用量的價格為基礎(chǔ)，結(jié)合新藥的創(chuàng)新性、有用性和市場性等因素來確定。新藥價格確定后，在10年以內(nèi)要根據(jù)使用方法、適應(yīng)范圍的變化和市場規(guī)模狀況，對藥價進行重新審定。第一次進入目錄的仿制藥品按同類原研藥的70%來制定價格，如目錄中原來已經(jīng)有仿制品了，第二次進入目錄的仿制藥品價格按同類仿制藥品的最低價格來制定。

　　在日本，藥品價格調(diào)整要考慮很多因素，比如市場實際價格水平的高低；按用量和效果來計算對醫(yī)療保險的貢獻度，貢獻大的藥品一般不降價或少降價；基礎(chǔ)價格較低的必需藥品可適當提高價格；與國外的藥品價格水平比較，當國內(nèi)銷售價格高于國外銷價的兩倍或低于國外銷價的一半時，要對國內(nèi)銷售價格進行調(diào)整。

　　另外，在日本，進口藥品占了市場總銷售額的30%，其價格制定政策和標準與國內(nèi)的藥品相同。

　　采購靈活 藥價走低

　　據(jù)了解，目前日本藥品市場的專業(yè)化分工比較清晰，藥品生產(chǎn)企業(yè)有150多家，藥品商業(yè)公司有142家，市場集中度相對較高，其中前10位商業(yè)公司2005年的銷售量占市場總銷售份額的50%以上。日本自從1991年開始施行醫(yī)藥分離（醫(yī)師和藥師的分離），20多年來，日本的藥品分銷渠道仍以醫(yī)療機構(gòu)為主，處方藥的60%左右在醫(yī)院藥房銷售（日本處方藥占藥品市場總銷量的90%以上）。

　　日本醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購沒有統(tǒng)一的模式，比較多樣。醫(yī)療機構(gòu)為取得更好的折扣，有的采用醫(yī)院聯(lián)合體的集團化采購模式，但單獨采購的模式也很普遍。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身需要定期向批發(fā)商采購藥品，沒有采購目錄的限制，結(jié)算一般為現(xiàn)款現(xiàn)貨。日本的藥品物流配送體系比較發(fā)達，可以及時滿足醫(yī)療機構(gòu)的用藥需要。

　　醫(yī)療機構(gòu)和零售商銷售藥品以及醫(yī)療保險支付藥品費用均按照政府確定的零售價執(zhí)行，而不考慮其實際的采購價格。即如醫(yī)療機構(gòu)采購的藥品價格低于政府定價，醫(yī)療機構(gòu)就會賺取兩者之間的差價；如采購價格高于政府定價，則醫(yī)療機構(gòu)就會虧本，這樣醫(yī)療機構(gòu)采購藥品時就會有動力壓低價格，在客觀上也為政府的價格調(diào)整摸了底。據(jù)了解，目前日本出廠價與批發(fā)價之間以及批發(fā)價與零售價之間的實際差價均率為8%左右（以政府定價為100元為例，批發(fā)價和出廠價分別為92元和84元）。由于政府經(jīng)常進行藥品價格的市場調(diào)查，藥品的政府定價和市場銷售價格基本持平，一旦發(fā)現(xiàn)兩者之間存在比較大的差別，會在下次政府定價時加以調(diào)整。

　　需要指出的是，日本以前也是采用規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)藥品加成率（最早為15%左右）的方法管理，出現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)高價采購藥品、藥費攀升等問題，故近年來逐漸轉(zhuǎn)向根據(jù)實際的市場價格實行動態(tài)定價的政策，促使藥價逐年走低。

　　啟示

多管齊下進行藥價改革

　　結(jié)合考察日本結(jié)果，對照我國藥品價格管理和藥品采購的現(xiàn)狀及存在的問題，有關(guān)專家提出了以下幾點建議：

　?。ㄒ唬┻M一步改進政府藥品價格管理。目前，世界上大多數(shù)國家對藥品價格都采取直接或間接的政府定價方式，控制藥品價格，減輕國家財政、醫(yī)療保險基金或患者的負擔。

　　從日本等國家的經(jīng)驗可以看到，實行全部藥品政府定價是從源頭上控制藥品的虛高價格，減少藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的不合理利潤，減輕群眾藥品費用負擔的有效措施。結(jié)合我國藥品價格管理的現(xiàn)狀，一是要進一步規(guī)范和擴大政府定價目錄，在按照《國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》藥品的通用名定價的基礎(chǔ)上，把處方藥全部納入政府定價范圍。目前可以按照招標采購的最低價格或藥廠給零售藥店的最低價格作為政府定價的依據(jù)，逐步擴大政府定價范圍。二是要嚴格新藥審批，新藥可以參照日本類似藥效品種價格比較的方法定價，防止企業(yè)變換藥品商品名稱規(guī)避政府管理，保護群眾利益。三是要改進藥品定價機制，加強藥品成本和市場價格調(diào)查，從出廠環(huán)節(jié)開始控制藥品價格，限定流通環(huán)節(jié)綜合加價率，確定藥品最高零售價格同時，通過全面了解市場價格，作為政府定價的基礎(chǔ)和參考。四是對于政府重新定價后不存在價格虛高的藥品，可以不納入集中招標采購目錄，在加強監(jiān)督和公開透明的基礎(chǔ)上逐步由醫(yī)療機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定自行采購，以減輕企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)的負擔，降低采購成本。

　?。ǘ├^續(xù)擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，加大政府投入。日本通過多種形式，實行了全民保險，以家庭為單位強制實施。日本的醫(yī)療保險主要分為企業(yè)在職職工醫(yī)療保險和國民健康保險；其報銷比例統(tǒng)一定為70%，70歲以上老年人為80%。法律規(guī)定，國家和地方財政對醫(yī)療保險給予不同比例的補貼。

　　日本等醫(yī)療保險覆蓋率高的國家的經(jīng)驗提示我們：為降低群眾醫(yī)藥費用負擔，確保群眾能夠得到基本醫(yī)療服務(wù)，我國要加快完善醫(yī)療保險制度，擴大保險覆蓋面，逐步健全城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系，完善醫(yī)療保障制度，著重解決低收入等弱勢人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題。同時，要加大政府投入，完善醫(yī)療機構(gòu)的補償機制，逐步減少醫(yī)療機構(gòu)對藥品收益的依賴，是從機制上糾正“大處方、濫開藥”行為，解決“看病貴”問題的重要措施之一。

　?。ㄈ└母镝t(yī)療機構(gòu)的費用支付方式。日本原來采用的是按服務(wù)項目付費的支付方式，存在過度服務(wù)的問題。隨著人口老齡化和醫(yī)療水平的提高，社會的醫(yī)藥費用負擔也日益沉重。為控制醫(yī)藥費用的上漲，促使醫(yī)療費用合理化，2003年4月1日，日本在82所教學醫(yī)院開始實施了按病種付費的試點，結(jié)束了長期以來按服務(wù)項目收費的醫(yī)療保險費用支付方式，轉(zhuǎn)為定額付費的支付方式。截至目前，已有144家醫(yī)院施行了這種方法。政府將有計劃地進行新支付方式的試點，如這種方法有效，還會進一步擴大。