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　　“根據(jù)我國透析登記數(shù)據(jù)，我國目前有透析患者近25萬人，其中血液透析近21萬人，血液透析已經(jīng)成為治療尿毒癥的主要方式，無論病人數(shù)量還是血液透析中心的數(shù)量均大幅增長。近年來，隨著透析器種類的增加，透析膜的多樣化，臨床血液透析不良事件的發(fā)生率也逐漸增加。”湖北省醫(yī)學會腎病學分會委員、湖北省天門市第一人民醫(yī)院腎病科主任孫志華介紹說。臨床一線醫(yī)護人員應充分認識血液透析器所致的不良事件，加強風險管控措施，確保透析患者的生命安全。

　　據(jù)了解，血液透析器由透析膜及其支撐結(jié)構(gòu)組成。透析過程中透析液和血液中的溶質(zhì)通過透析膜在透析器內(nèi)進行交換，達到清除體內(nèi)毒素等目的，主要用于臨床上急、慢性腎功能衰竭和其他一些嚴重疾病的血液透析治療。

　　注意觀察臨床表現(xiàn)

　　孫志華介紹，血液透析器常見不良事件有“首次使用綜合征”、破膜和體外凝血等。

　　“首次使用綜合征”是在血液透析時使用新透析器發(fā)生的臨床癥候群，可分A型綜合征（過敏反應型）及B型綜合征（非特異型）。A型發(fā)生于透析開始后5~30分鐘，表現(xiàn)為呼吸困難、全身發(fā)熱、皮膚瘙癢、咳嗽、流淚、腹肌痙攣，嚴重者心跳驟停。B型發(fā)生于透析開始后1小時內(nèi)，表現(xiàn)為胸背疼痛、低血壓、惡心、嘔吐、喉頭水腫、蕁麻疹。

　　破膜臨床表現(xiàn)為透析膜破裂時，血液進入透析液，通過光電檢測器，立即發(fā)出漏血報警，機器會自動切斷透析，亮旁路燈報警。透析護士必須緊急處理，分秒必爭，將血液回收并更換新的透析器。

　　體外循環(huán)凝血可分單純透析器凝血或管道凝血，也可能兩種合并發(fā)生。透析器凝血指血液發(fā)黑，透析器中有陰影或黑色條紋，動靜脈壺中出現(xiàn)泡沫；繼之血凝塊行成，血液迅速沖入傳感監(jiān)測器，透析器后靜脈管路中的血液不能進入靜脈壺而倒灌入導管，透析器動脈端口出現(xiàn)血凝塊。管路凝血是指動脈管道凝血相對較少，多為靜脈壺濾網(wǎng)處被血栓阻塞，表現(xiàn)為靜脈管道血液顏色與動脈管道血液顏色不同，變深變黑，靜脈壓明顯增高，甚至超出最高值，血泵停止轉(zhuǎn)動。

　　分析引發(fā)不良事件原因

　　“導致血液透析器不良事件的原因很多，需要具體問題具體分析?！睂O志華說，A型反應主要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）應用者，也容易出現(xiàn)A型反應。

　　B型反應與應用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)?！拔以谢颊呤褂眯峦肝銎?，上機10分鐘后，患者感覺胸悶、憋氣、咽部發(fā)癢。給予吸氧，降低血流速，地塞米松靜脈注射，5分鐘后患者癥狀明顯緩解。2日后，使用同樣型號透析器，仍然出現(xiàn)上次同樣癥狀?！睂O志華說，考慮到透析器的生物相容性因素，更換透析器后進行治療，癥狀未再出現(xiàn)。

　　導致破膜的主要原因來自透析器質(zhì)量問題，如纖維結(jié)構(gòu)變形、斷裂等。同時，透析器儲運不當，也是出現(xiàn)破膜的因素之一。如儲存在溫度過低的環(huán)境中、運輸不當；對于復用透析器，如復用處理和儲存不當，復用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。

　　“發(fā)生體外凝血的原因更多與患者病史和治療操作規(guī)程欠規(guī)范相關(guān)。”孫志華說，高血壓及糖尿病所致腎損害的病人血液黏稠度較高，或合并感染時，凝血功能亢進，可使血液處于高凝狀態(tài)。治療過程抗凝劑用量不足也能誘發(fā)凝血，由于不同病人凝血功能不同，存在個體差異，如未能準確估計肝素用量，或肝素泵沒有安裝好，使用肝素量偏少，也容易導致凝血?！傲硗?，血液管路中的靜脈滴壺管道接頭接合不好，或泵前輸血輸液，導致空氣進入管道或透析器等，也容易導致凝血?！?

　　嚴格操作規(guī)范進行預防

　　“通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計，血液透析中首次使用綜合征和破膜的不良事件發(fā)生率最高，因而應加強控制?！睂O志華說，有效控制不良事件發(fā)生，減少不必要的醫(yī)患糾紛，能維護患者和醫(yī)護人員雙方的權(quán)益。

　　對“首次使用綜合征”的預防，一般從三個方面著手：一是對嚴重的過敏反應給予換用生物相容性較好的透析器；二是對新透析器先使用3.5%過氧乙酸滅菌消毒，密閉11小時以上，再按復用透析器使用。對新透析器進行預沖時先使用0.9%的生理鹽水1000ml沖洗調(diào)透析器中的消毒液，然后在彌散透析器過程中增加時間及彌散鹽水量，在患者上機時將管路中鹽水排掉再連接到患者體內(nèi)，減少彌散鹽水進入患者體內(nèi)；三是對高敏患者在接機前除上述措施外，再給予5mg或10mg的地塞米松靜脈推注。

　　預防破膜的主要措施是在治療中除嚴密觀察病情外，還應觀察透析器是否有血凝堵塞。動脈、靜脈壺內(nèi)如有纖維素釋出應追加肝素用量。選用跨膜壓超濾時，須先調(diào)解超濾壓裝置，再將負壓由小到大逐漸調(diào)至所需負壓，進行血液透析中超濾量不能超過透析器的最大超濾系數(shù)。消毒液配制準確，防止?jié)舛冗^高造成破膜。用于透析器消毒的消毒劑最常用的是0.3%~0.5%過氧乙酸和3.5%Rennalin。

　　“當然最重要的還是醫(yī)護人員的責任心?！睂O志華強調(diào)，醫(yī)護人員要充分了解患者的體質(zhì)、既往病史等情況，嚴格掌握適應證。在治療中加強監(jiān)護，要嚴格按操作規(guī)程使用透析器，按操作規(guī)程對透析器進行預處理，使用合理的生理鹽水和合理的沖洗速度充分濕化透析器，要根據(jù)病人情況選用適宜的消毒方法的透析器和管路。同時要加強患者教育，在治療過程或治療結(jié)束后出現(xiàn)不適癥狀應及時報告、就醫(yī)。

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