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　　背景：藥房托管是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥事管理工作中的藥品采購、供應(yīng)及貯存管理工作，通過簽訂契約的方式，委托給具有專業(yè)化管理水平的醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)或有關(guān)機(jī)構(gòu)，藥房經(jīng)營收益實行按比例分配的一種藥品購銷管理模式。其特點是“二權(quán)分離”和“三個不變”，即所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，所有權(quán)歸醫(yī)院，經(jīng)營權(quán)交給受托方；醫(yī)院藥房的產(chǎn)權(quán)、藥劑科的職能和藥房人員的身份不變。

　　2003年8月，南京市棲霞區(qū)堯化醫(yī)院實行藥房托管改革，2004年9月，南京市雨花臺區(qū)區(qū)屬5家醫(yī)院先后實行藥房托管。在看到托管后的一些成效后，南京市委、市政府決定，由南京市紀(jì)委牽頭，會同市衛(wèi)生局等相關(guān)部門，總結(jié)推廣棲霞區(qū)和雨花臺區(qū)藥房托管的經(jīng)驗，在全市二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行藥房托管試點工作。到2006年11月底，南京市156家二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有147家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行了藥房托管。

 

　　衛(wèi)生部門：三方獲益

 

　　近來，全面負(fù)責(zé)操作藥房托管事宜的南京市衛(wèi)生局紀(jì)委副書記張志民特別忙，“昨天我們剛接待了天津市衛(wèi)生局考察團(tuán)，他們對南京的藥房托管很感興趣?！睆堉久裾J(rèn)為，這種做法是積極有益的嘗試，基本實現(xiàn)了“防腐、惠民、增效”的目標(biāo)，患者、醫(yī)院、醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)三方得到了實惠，過去藥品購銷“利益鏈”中的不正當(dāng)?shù)美呤チ死婵臻g。

　　據(jù)介紹，南京市規(guī)定醫(yī)療單位在藥房托管中與受托醫(yī)藥企業(yè)分成在35%左右，不得超過當(dāng)期托管藥品零售收入的40%，同時規(guī)定醫(yī)療單位從利益分成中拿出5%~10%的比例直接讓利于患者。據(jù)不完全統(tǒng)計，2006年，南京市推行藥房托管的二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售2億多元，直接從處方上讓利群眾1176.24萬元。托管后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入在醫(yī)院總收入中的占比為55.81%，同比下降1.1%；平均單處方值為60.69元,同比下降10.35%；平均門（急）診人次藥費(fèi)57.93元,同比下降11.22%；平均出院病人藥費(fèi)840.08元,同比下降12.62%。2006年下半年，南京市實行藥房托管的二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于惠民醫(yī)療補(bǔ)助、慈善門診、“路倒救助”及抵付患者欠費(fèi)等公益性支出藥費(fèi)共計365.31萬元。

　　“除了降低群眾用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，醫(yī)藥代表與醫(yī)生之間的利益鏈也基本被切斷了。”張志民透露，原來一家醫(yī)院至少有20余家醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)供貨，幾十人的醫(yī)藥代表隊伍促銷?，F(xiàn)在由通過公開遴選出的一家醫(yī)藥公司供貨，客觀上流通環(huán)節(jié)中的利潤空間被擠壓了。醫(yī)藥公司要獲得預(yù)期的利益，必須控制藥品流通成本。換言之，醫(yī)藥公司與醫(yī)院的利益關(guān)系雖然存在，但與醫(yī)生的利益鏈切斷了，醫(yī)藥代表到醫(yī)院活動的現(xiàn)象不見了。

　　“不僅如此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還降低了管理藥房的成本，從而有更多的精力專注于提高醫(yī)療服務(wù)水平。”張志民列舉了這方面的具體數(shù)字，2006年南京市推行藥房托管的二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診量為232萬余人次，同比增長10%?！爱?dāng)然，這里有托管后藥價降低吸引客源的因素，但是也有不少是百姓看病治愈后‘回頭率’增加的直接后果?！?/span>

 

　　醫(yī)藥公司：迎難而上

 

　　2006年2月，南京醫(yī)藥股份有限公司開始參與藥房托管項目運(yùn)作。談及托管藥房的收益問題，南京醫(yī)藥藥房托管有限公司總經(jīng)理李海林說：“贏利的具體數(shù)字還沒有核算出來，也就是‘微利’?！彼J(rèn)為在當(dāng)前的藥品價格水平下，分成比例比較適當(dāng)。但是，“感覺壓力很大?！?/span>

　　李海林說，由于托管藥房時間不長，在一些被托管的醫(yī)院中，從根本上斬斷灰色利益鏈條仍需假以時日。他透露，可能仍有一些廠家或代理商饒過托管方，通過行賄利用醫(yī)生的處方權(quán)達(dá)到獲利的目的，而托管方礙于“保供率”（按照托管協(xié)議，醫(yī)院列出的所需常用藥，托管方必須保證供應(yīng)。如果托管方違規(guī)，一次處罰2000元。違規(guī)三次，醫(yī)院有權(quán)提出終止合作，變更藥房經(jīng)營權(quán)屬）而被迫購進(jìn)這些藥品?！斑@些藥品基本上是價格虛高的藥品，且只給托管方留有微薄的配送費(fèi)用。這樣的藥品銷的越多，虧損越多。”

　　談及是否可以通過給予醫(yī)生回扣來拉升某種藥品的銷量，從而形成新的灰色利益鏈條的問題時，李海林坦言，托管方即醫(yī)藥公司現(xiàn)在不敢這樣做，“因為托管協(xié)議中有明確的條款，違約將終止合同，扣留貨款；此外，至于以‘包干’的方式承包給業(yè)務(wù)員運(yùn)作，則更不可能，因為如果出了問題，承擔(dān)法律責(zé)任的是法人代表，所以托管方不會冒那么大的風(fēng)險做這種得不償失的事?！?/span>

　　李海林表示，藥房托管的主要目標(biāo)之一是通過醫(yī)院內(nèi)部藥品物流外包和藥學(xué)服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)院臨床用藥目錄，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。“我們將充分運(yùn)用藥房托管賦予的‘渠道’管理權(quán)，通過嚴(yán)格的藥學(xué)分析和科學(xué)的藥學(xué)服務(wù)，抑制不當(dāng)利益獲得者的產(chǎn)品銷售，讓整個藥品價值鏈回歸理性。”對于那些價格虛高但療效也確實不錯的產(chǎn)品，他們將運(yùn)用成本專業(yè)分析數(shù)據(jù)，與生產(chǎn)企業(yè)協(xié)商調(diào)整價格或進(jìn)行OEM（貼牌）生產(chǎn)。他不否認(rèn)，在優(yōu)化產(chǎn)品的過程中肯定會因為改變“習(xí)慣”而觸動一部分人的利益，產(chǎn)生“異議”，但是“我們將通過降本增效、加強(qiáng)管理、深化服務(wù)來消除經(jīng)營壓力?！崩詈Ａ謴?qiáng)調(diào)。

 

　　醫(yī)院：喜憂參半

 

　　在調(diào)任南京市雨花區(qū)衛(wèi)生局局長助理以前，作為鐵心橋衛(wèi)生院院長，朱家翔一手操辦了本院的藥房托管事宜，他告訴記者，現(xiàn)在醫(yī)生的績效考核不和處方掛鉤，醫(yī)院專設(shè)的服務(wù)臺會給病人發(fā)放醫(yī)生服務(wù)滿意度調(diào)查表，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)生工作量和病人滿意度來評價醫(yī)生?！叭绱艘粊?，醫(yī)生在開方時會更多地從‘對癥’、‘經(jīng)濟(jì)’等方面考慮，這樣可以遏制大處方現(xiàn)象?！?/span>

　　南京市秦淮區(qū)中醫(yī)醫(yī)院院長胥京生則對一些品牌藥出現(xiàn)斷檔感到困惑和不安，“因為定價低，利潤空間大，一些價廉質(zhì)劣的藥物成為了托管方的‘寵兒’，但如此一來就很難保證藥品的療效。醫(yī)院也曾去找醫(yī)藥公司溝通協(xié)商，但經(jīng)常是無功而返。”

　　但是對于藥房托管，他還是持支持態(tài)度，“以前二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平不高，生存困難。如果醫(yī)生再開大處方，狠拿回扣，病人會越來越少。所以，在這些醫(yī)院里趕走醫(yī)藥代表，在某種程度上，會讓老百姓受益。就拿我們醫(yī)院來說，2006年下半年就讓利20多萬元?！彼€認(rèn)為，最該實行藥房托管的是那些三甲以上醫(yī)院，“因為藥品市場份額的‘大頭’在三甲醫(yī)院，二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)在南京藥品市場份額中的占比也就20%?！?/span>

 

　　百姓：沒啥感覺

 

　　“惠民”是南京市全力推動藥房托管的初衷，對于政府部門的良苦用心，普通百姓又是否“感同身受”呢？日前，在已經(jīng)實行藥房托管的南京市建鄴區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，記者遇到了家住南京市水西門大街的張大媽。幾年前她退休后經(jīng)常感到頭暈眼花，這次醫(yī)生給她開的藥是“全天麻膠囊”。對于藥房托管后藥價的變化，張大媽搖頭說：“沒感覺藥價下降，因為醫(yī)生每次開的藥不同，所以搞不清楚?！彼寡?，“其實，我更愿意到一些大的藥品超市去‘淘’些便宜的藥回來?？晌业纳眢w差，走不了遠(yuǎn)路，這家醫(yī)院近。”

　　隨后，記者又來到也已實行藥房托管的南京市白下區(qū)建中中醫(yī)院。在醫(yī)院藥房外，記者遇到了前來取藥的李大爺，他倒“苦水”說，“降價都是騙人的，有很多次我到藥房去問，藥價為什么沒有降，藥房的人總說別的藥降了，您今天拿的藥沒降。”李大爺說他有很多親朋好友都有同感，“比如‘脈通’，30多元錢一瓶，報紙上說降30％，其實最多降2元。而且有的藥不但不降，換了包裝反而還漲價。”他希望醫(yī)院和藥房以后別再玩降價游戲了，把給老百姓的實惠落到實處。

　　

　　專家：不宜提倡

 

　　“我們認(rèn)為南京實行的藥房托管不是明智之舉?！敝腥A醫(yī)院管理學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會副主任委員曾仁杰認(rèn)為，這種嘗試沒有任何意義，是與解決“看病貴”完全無關(guān)的炒作，與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大方向背道而馳，必將對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)行秩序帶來嚴(yán)重?fù)p害。它嚴(yán)重違背了公正公平公開和反壟斷原則。

　　與曾仁杰持同樣見解的還有中華醫(yī)院管理學(xué)會理事兼藥事管理專業(yè)委員會主任委員吳永佩，他說，托管合同實為雙方利益同盟的具體體現(xiàn)，這樣的利益鏈不可能給患者帶來長期而又實在的好處。另外，35%的利益分成比例缺乏科學(xué)依據(jù)，而在藥房托管中又沒有有效的監(jiān)督管理，所以難以防止腐敗和經(jīng)濟(jì)違法行為的發(fā)生?！氨容^而言，醫(yī)院向生產(chǎn)企業(yè)直接招標(biāo)購入藥品的做法更科學(xué)，這在很多國家以及我國港、澳、臺地區(qū)也都是經(jīng)過實踐檢驗的。去掉商業(yè)流通的中間環(huán)節(jié)，患者會得到更多的實惠。”他認(rèn)為目前武漢實行的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)藥分家”（注：本刊今年1月22日B1版對此曾給予報道）模式還是比較可行的。

　　談及藥房藥師劃歸托管方管理時，吳永佩覺得這更是錯上加錯。據(jù)他介紹，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，臨床藥學(xué)和藥師臨床化是近年來國際上發(fā)展的趨勢，其目的是要實現(xiàn)臨床治療的多專業(yè)技術(shù)人員參加的“團(tuán)隊化”，實現(xiàn)醫(yī)療零缺陷追求，從專業(yè)結(jié)構(gòu)上達(dá)到醫(yī)療以人為本，以病人為中心。WHO和西方發(fā)達(dá)國家以及部分發(fā)展中國家都在積極推動和支持藥師走向臨床、直接參與臨床用藥的變革，在醫(yī)療過程中形成藥師與醫(yī)師的相互協(xié)同與制約，促進(jìn)藥物合理使用，降低醫(yī)療費(fèi)用，減少藥物不良事件發(fā)生?！皬囊欢ㄒ饬x上說，經(jīng)濟(jì)屬性是決定職業(yè)生存與發(fā)展的重要條件之一，將藥學(xué)部門、藥師分割出去，醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去對藥師的使用管理權(quán)，必將削弱醫(yī)院藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合，影響藥學(xué)技術(shù)人才的穩(wěn)定和藥師作用的發(fā)揮。如果將藥師的經(jīng)濟(jì)利益與工作責(zé)任分開，則更難發(fā)揮藥師在合理用藥方面的積極性，管理難度會更大。因為工資待遇由醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)，即使擁有人事權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不會關(guān)心藥師的培養(yǎng)和成長問題，這必然使藥師處于兩難境地，削弱他們的公益性意識和職能。”

 

　　鏈接

南京市藥房托管的三種模式

 

　　單獨式藥房托管模式。由單個醫(yī)院與藥品經(jīng)營企業(yè)通過招標(biāo)的方式進(jìn)行商談，單獨簽訂藥房托管協(xié)議。這種模式方便靈活、便于操作，也是南京市推行藥房托管試點工作的基本模式。目前南京市13個區(qū)縣有7個區(qū)縣二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用，占53.8%。

　　組合式藥房托管模式。全區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)弱搭配、合理分組，數(shù)家醫(yī)院組團(tuán)式招標(biāo)，再單獨簽約。目前有3個區(qū)縣二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用，占23.1%?！敖M合式托管”是“單獨式托管”的一種變化形式，其運(yùn)作過程與“單獨式托管”一致。

　　集中式藥房托管模式。將藥房托管與政府部門采購，藥品集中采購和完善醫(yī)院補(bǔ)償三者相結(jié)合。以區(qū)縣為單位，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥品采購權(quán)、購藥資金結(jié)算權(quán)和藥品銷售收益的分配權(quán)委托給政府采購中心運(yùn)作。目前南京市有3個區(qū)縣二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用，占23.1%。

 

藥房托管分成比例的由來

 

　　藥房托管前南京二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成率普遍在25%~28%左右，一級醫(yī)院由于不執(zhí)行南京市藥品招標(biāo)價格，加成率普遍在35%左右（江蘇省物價局規(guī)定招標(biāo)藥品加成率：10元以下藥品加成率為38%，10元~50元藥品加成率為30%，50元~100元為25%，100元~500元為22%，500元以上為18%）。藥品在流通環(huán)節(jié)中，用于臨床促銷費(fèi)用一般在15%~20%左右。南京市藥房托管工作協(xié)調(diào)小組經(jīng)過調(diào)研論證后，將醫(yī)療單位在藥房托管中與受托醫(yī)藥企業(yè)分成比例確定為35%，不得超過當(dāng)期托管藥品零售收入的40%。同時要求醫(yī)療單位從利益分成中拿出5%~10%的比例直接讓利于患者。扣除這部分支出，加上醫(yī)藥公司間接的讓利等，醫(yī)院實際得益基本上與托管前持平。

(責(zé)任編輯：)

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