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    我國(guó)肝癌發(fā)病人數(shù)約占全球發(fā)病人數(shù)的一半還要多，但對(duì)于肝癌的治療，又長(zhǎng)期缺乏規(guī)范化診治方案。隨著臨床上面臨的問(wèn)題和肝癌診斷治療不斷取得新的進(jìn)展，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)（CSLC）、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)CSCO）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組，不久前制定出了我國(guó)第一部以最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《肝癌診治共識(shí)》）。專家指出，這使得肝癌在我國(guó)的治療“有章可循”。
    注重循證醫(yī)學(xué)證據(jù)
    據(jù)中國(guó)科學(xué)院院士吳孟超介紹，我國(guó)肝癌的發(fā)病率占全球的55%，死亡率占45%；我國(guó)現(xiàn)在每年至少有30萬(wàn)人死于肝癌。
    目前，肝癌的治療手段很多。解放軍八一醫(yī)院副院長(zhǎng)、全軍腫瘤中心主任兼國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)主任秦叔逵教授介紹，現(xiàn)在對(duì)肝癌的治療不再局限于簡(jiǎn)單的手術(shù)治療，已經(jīng)形成了包括根治性手術(shù)治療、局部消融治療、放射治療、經(jīng)動(dòng)脈介入治療、化療、中醫(yī)藥治療、生物治療、分子靶向治療等多種治療方法共同發(fā)展的狀況。這些方法幾乎包括目前治療惡性腫瘤的所有手段，使不同時(shí)期、不同類型的肝癌都能夠得到治療。
    盡管有這么多的治療方法，但臨床上不規(guī)范應(yīng)用的現(xiàn)象較為嚴(yán)重。秦叔逵教授說(shuō)，目前肝癌治療的常見(jiàn)問(wèn)題是缺乏一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)范。很多醫(yī)院的多個(gè)科室都在治療肝癌，卻又缺乏合作，常常是患者就診于哪個(gè)科室，哪個(gè)科室就按該科的手段給予治療，而不考慮患者的病情所適用的治療方法。他說(shuō)，原發(fā)性肝癌是一種惡性程度高、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移性強(qiáng)的惡性腫瘤，治療首選應(yīng)該是手術(shù)治療。這在早期治療效果很好，但大多數(shù)患者就診時(shí)已是中晚期，只能接受介入、消融、放療、化療等非手術(shù)治療，接受這些手段治療時(shí)，應(yīng)該根據(jù)患者的病情特點(diǎn)采用適當(dāng)?shù)姆椒ā?
    比如早期小肝癌主張手術(shù)切除。據(jù)了解，我國(guó)在早期小肝癌的手術(shù)切除方面已經(jīng)走在世界前列，患者5年生存率可達(dá)50%~70%。但并非所有的早期肝癌患者都能手術(shù)切除，必須滿足以下條件：患者一般情況良好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害；肝儲(chǔ)備功能基本在正常范圍以內(nèi)；無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。
    肝移植技術(shù)近年來(lái)在我國(guó)迅速發(fā)展，為肝癌的治療展示了新的前景。它適用于小肝癌合并嚴(yán)重肝硬化的患者，但靜脈癌栓、肝內(nèi)播散或肝外器官轉(zhuǎn)移者是它的治療禁忌證。最近資料提示，肝移植的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于肝切除術(shù)。但目前有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于經(jīng)濟(jì)利益考慮或無(wú)視自身?xiàng)l件，隨意擴(kuò)大肝移植指征。復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所副所長(zhǎng)、上海市肝臟腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心副主任葉勝龍教授指出，肝移植還不宜作為肝癌的常規(guī)治療選擇，為了提高療效，目前肝移植治療宜嚴(yán)格控制，限于少數(shù)中心進(jìn)行嚴(yán)密的臨床對(duì)照，深入研究其適應(yīng)證和療效（包括衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)），積累經(jīng)驗(yàn)之后，再逐步推廣。
    這份共識(shí)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)目前治療肝癌各種方法的適應(yīng)證、禁忌證及有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，葉勝龍教授對(duì)其中重要的幾條原則進(jìn)行了介紹。
    肝癌的化療效果尚待證明。多數(shù)傳統(tǒng)化療藥物治療肝癌有效率較低，毒副反應(yīng)明顯，未改善生存時(shí)間，迄今尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化療藥物或方案。近年來(lái)，一些小樣本研究和臨床觀察提示，新一代細(xì)胞毒藥物可提高客觀有效率，控制病情發(fā)展，減輕癥狀，可能延長(zhǎng)患者生存期，但仍需要大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照多中心臨床研究的證明。
    中醫(yī)藥治療肝癌多為個(gè)案報(bào)告。曾有學(xué)者收集全國(guó)100多種治療肝癌的單方和驗(yàn)方，發(fā)現(xiàn)確實(shí)有中藥治療后腫瘤好轉(zhuǎn)甚至消失者，但多為個(gè)案報(bào)告，方法流派過(guò)多，很難統(tǒng)一。一般來(lái)說(shuō)，中醫(yī)藥治療肝癌的優(yōu)勢(shì)在于有利于穩(wěn)定病情，毒副作用輕微、癥狀改善較明顯，使病情發(fā)展減慢，少數(shù)患者腫瘤縮小或帶瘤較長(zhǎng)時(shí)間生存，患者易接受，費(fèi)用比較低廉。目前認(rèn)為中醫(yī)藥作為肝癌的輔助治療，有助于減少放化療毒性，改善癌癥相關(guān)癥狀，提高生存質(zhì)量，并有可能延長(zhǎng)患者生存期。
    生物治療不推薦作為常規(guī)治療。國(guó)內(nèi)外已廣泛開展原發(fā)性肝癌的生物治療，涉及免疫治療（細(xì)胞因子、過(guò)繼性細(xì)胞免疫、單克隆抗體、腫瘤疫苗）、基因治療、內(nèi)分泌治療、干細(xì)胞治療等多個(gè)方面。目前，大多數(shù)生物治療方法或技術(shù)尚處于研發(fā)和臨床試驗(yàn)階段，小部分已應(yīng)用于臨床。由于生物治療開展隨機(jī)對(duì)照大規(guī)模臨床試驗(yàn)難度大，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不充分，不推薦作為常規(guī)治療，但可作為輔助治療或不能手術(shù)情況下的治療選擇。
    強(qiáng)調(diào)規(guī)范化綜合治療
    《肝癌診治共識(shí)》指出，必須重視肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，強(qiáng)調(diào)實(shí)施規(guī)范化綜合治療；肝癌的治療方案取決于疾病的分期、肝功能和患者的整體情況，如果腫瘤尚未擴(kuò)散到肝外，可考慮手術(shù)切除腫瘤或進(jìn)行肝移植；如果癌癥尚未擴(kuò)散，但患者的身體情況不能進(jìn)行手術(shù)時(shí)，可采用局部治療方法。
    “在我國(guó)，肝癌素有“癌癥之王”的稱號(hào)，這不僅是由于一多半的肝癌患者在我國(guó)，也是因?yàn)楦伟┑闹委煼浅＠щy，每年死于肝癌的患者在惡性腫瘤中僅次于肺癌?！鼻厥邋咏淌谡f(shuō)，“肝癌的治療涉及內(nèi)科、外科、介入、放療、中醫(yī)科和醫(yī)學(xué)影像學(xué)等諸多學(xué)科，西方發(fā)達(dá)國(guó)家通常通過(guò)建立肝癌診治中心，即多科室協(xié)作團(tuán)隊(duì)診療模式來(lái)進(jìn)行疾病的規(guī)范化綜合診療，這種模式代表了當(dāng)前肝癌治療的國(guó)際趨勢(shì)。但在我國(guó)肝癌長(zhǎng)期缺乏規(guī)范化的診治方案，因此難以構(gòu)建肝癌多學(xué)科聯(lián)合診療機(jī)制。為了改變這種狀況，CSLC等3個(gè)學(xué)會(huì)在吳孟超院士、湯釗猷院士、孫燕院士和管忠震教授的指導(dǎo)下，共同推出了這部《肝癌診治共識(shí)》，為參與肝癌診治的各個(gè)學(xué)科的醫(yī)師提供了一部系統(tǒng)性的技術(shù)文件。雖然還不能做到盡善盡美，但它無(wú)疑將從一定程度上減少臨床上由于認(rèn)識(shí)和觀念問(wèn)題而導(dǎo)致的誤診誤治情況，從而為患者提供更好的治療效果，減輕國(guó)家和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！?
    葉勝龍教授指出，肝癌患者病情復(fù)雜，宜根據(jù)病變的具體情況和各種治療方法的不同特點(diǎn)和適應(yīng)證選擇最佳方案。治療方法的選擇應(yīng)依據(jù)腫瘤的大小和數(shù)目、腫瘤侵襲的部位和范圍、靜脈癌栓和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況、患者肝功能代償程度以及全身狀況（年齡、心肺功能、糖尿病、其他臟器病變等）而全面衡量決定。近年來(lái)，以外科治療為中心與各種非手術(shù)治療方法優(yōu)化組合的綜合治療日益發(fā)展。因此，進(jìn)一步規(guī)范肝癌的治療，為患者確定最佳首選方案和綜合治療方案，以提高肝癌的總體療效，是當(dāng)前肝癌臨床研究的重要課題。
    分子靶向藥物治療受重視
    美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）的肝癌臨床實(shí)踐指南在遵循循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上與時(shí)俱進(jìn)，其2009年版已引入了近幾年來(lái)肝癌治療領(lǐng)域的突破性進(jìn)展，即將分子靶向治療藥物索拉非尼列為不能手術(shù)和晚期肝癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇之一。
    這表明分子靶向藥物治療已成為肝癌治療的研究熱點(diǎn)。
    “《肝癌診治共識(shí)》成功推出并得到眾多知名專家支持，主要是源于嚴(yán)格遵循近年來(lái)臨床研究所取得的高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。基于這些新的證據(jù)，《肝癌診治共識(shí)》對(duì)原來(lái)的多種治療方案依然給予了積極的評(píng)價(jià)，比如對(duì)于早期肝癌，手術(shù)依然是《肝癌診治共識(shí)》所推薦的首選治療手段；但是早期發(fā)現(xiàn)很困難，多數(shù)患者就診時(shí)已是中晚期，所以《肝癌診治共識(shí)》對(duì)非手術(shù)的治療方案也都提出了操作性很強(qiáng)的建議，同時(shí)《肝癌診治共識(shí)》也充分參考了多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的得到廣泛認(rèn)可的指南，像被2009版NCCN指南及亞太肝病學(xué)會(huì)肝癌治療指南列入晚期肝癌標(biāo)準(zhǔn)治療藥物的索拉非尼在本《肝癌診治共識(shí)》中也被列為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。這些都反映了在制定共識(shí)時(shí)對(duì)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的尊重、結(jié)合國(guó)情和與時(shí)俱進(jìn)的指導(dǎo)原則。”葉勝龍教授如是說(shuō)。
    葉勝龍教授表示，腫瘤的靶向治療主要是指分子靶向治療，這是當(dāng)今臨床研究最活躍的領(lǐng)域之一。針對(duì)腫瘤的特異性分子靶點(diǎn)設(shè)計(jì)的抗腫瘤治療，具有特異性強(qiáng)、療效顯著、基本不損傷正常組織的優(yōu)點(diǎn)。目前肝癌分子靶向治療主要包括信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路抑制劑、生長(zhǎng)因子及受體抑制劑、新生血管生成抑制劑、單克隆抗體、細(xì)胞周期調(diào)控和基因治療等方面。
    專家們認(rèn)為，對(duì)于肝癌的治療，臨床實(shí)踐已經(jīng)證明，多模式綜合治療優(yōu)于單一治療。各種治療方法的合理、序貫應(yīng)用，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)互補(bǔ)，避免拮抗，將有助于提高總體療效。同時(shí)，對(duì)肝癌治療應(yīng)具有整體觀念，注意糾正免疫異常、改善重要臟器功能，增強(qiáng)抗腫瘤免疫。要注意避免由于技術(shù)、設(shè)備的局限或經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，片面強(qiáng)調(diào)“一技之長(zhǎng)”，隨意夸大單一治療的適應(yīng)證，喪失最佳時(shí)機(jī)，給患者帶來(lái)?yè)p害。

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