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　　在今年“兩會(huì)”期間，來(lái)自醫(yī)藥界的代表委員紛紛為推動(dòng)新醫(yī)改，緩解看病難、看病貴建言獻(xiàn)策。其中，反對(duì)藥房托管的呼聲也是一浪高過(guò)一浪。在這些代表委員看來(lái)，藥房托管的實(shí)質(zhì)是以壟斷對(duì)抗壟斷，既不能切斷商業(yè)賄賂，又不能降低藥價(jià)，無(wú)助于醫(yī)藥分開(kāi)。

　　藥房托管回潮

　　藥房托管在業(yè)內(nèi)并不是新鮮事物。有資料顯示，藥房托管最初產(chǎn)生于2001年的廣西柳州，當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)知名藥企三九集團(tuán)托管了柳州市中醫(yī)院等7家醫(yī)院藥房（藥劑科），但這個(gè)最早的藥房托管試驗(yàn)，在幾年后以醫(yī)院相繼收回藥房而告終。

　　真正引發(fā)藥房托管第一輪熱潮的，是在2006年。當(dāng)時(shí)，由南京市紀(jì)委牽頭，以南京醫(yī)藥為主，南京市二級(jí)及以下所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面試水藥房托管。此后南京市還嘗試將藥房托管推行到市屬9家三級(jí)醫(yī)院，但最后隨著南京醫(yī)藥無(wú)力繼續(xù)支付高額托管費(fèi)用，此輪藥房托管逐漸偃旗息鼓。

　　沉寂數(shù)年后，藥房托管在2013年再次回到公眾視野，尤其是在2014年1、2月，康美藥業(yè)連續(xù)發(fā)布4則公告，宣布與81家公立醫(yī)院簽訂藥房托管協(xié)議，在業(yè)界引起巨大反響，引發(fā)對(duì)藥房托管的新一輪討論熱潮。康美藥業(yè)股價(jià)的持續(xù)飆升，更是刺激了國(guó)藥控股、華潤(rùn)醫(yī)藥、上海醫(yī)藥等眾多醫(yī)藥商業(yè)大佬以不同名目加入藥房托管行列。

　　2014年11月15日，湖北省衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合省工商局、省物價(jià)局等6部門(mén)聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)全省公立醫(yī)院藥房托管工作管理的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》。該指導(dǎo)意見(jiàn)的出臺(tái)，被認(rèn)為是湖北省意在以行政手段強(qiáng)推藥房托管。隨后湖北省當(dāng)?shù)?9家醫(yī)藥企業(yè)聯(lián)名上書(shū)，更是引爆了公眾對(duì)藥房托管的爭(zhēng)議。

　　有專家認(rèn)為兩輪藥房托管在形式上有所不同，如上一輪藥房托管的主要模式是，醫(yī)院在保留資產(chǎn)所有權(quán)的前提下，將藥庫(kù)、藥房、設(shè)施設(shè)備及藥品經(jīng)營(yíng)權(quán)，有償提供給受托方使用。配送企業(yè)通過(guò)增加本企業(yè)藥品占比或獲得藥品選擇權(quán)，以獲得利潤(rùn)。而此次藥房托管中，很多配送企業(yè)開(kāi)始為醫(yī)院提供藥品供應(yīng)鏈管理服務(wù)，許多企業(yè)還同時(shí)提供院內(nèi)藥品物流管理及區(qū)域信息化服務(wù)。  

　　全國(guó)人大代表、科倫藥業(yè)董事長(zhǎng)劉革新表示，較之上輪藥房托管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的被動(dòng)，此輪藥房托管有三大明顯特點(diǎn)：一是當(dāng)?shù)卣蟹e極性；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動(dòng)力；三是托管方多為央企、國(guó)企，且遴選過(guò)程不透明。“但這絕對(duì)不是未來(lái)的發(fā)展方向”。

　　有業(yè)內(nèi)人士指出，新醫(yī)改實(shí)施后，隨著藥品零差率改革的推行，醫(yī)院藥房逐漸由利潤(rùn)中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行?，醫(yī)院愿意以出讓藥房經(jīng)營(yíng)權(quán)和出租人力資源的形式來(lái)獲得更多利益。資料顯示，零差率后一些醫(yī)院的藥房成本占到醫(yī)院總成本的7%左右；而對(duì)于地方政府來(lái)說(shuō)，在醫(yī)院取消藥品加成后，希望通過(guò)藥房托管達(dá)到對(duì)醫(yī)院投入不增加或少增加，這也導(dǎo)致在第二輪藥房托管過(guò)程中行政干預(yù)色彩漸濃。

　　不過(guò)在中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所研究員朱恒鵬看來(lái)，兩輪藥房托管本質(zhì)上并無(wú)明顯變化，“無(wú)論醫(yī)院門(mén)診藥房經(jīng)營(yíng)權(quán)和所有權(quán)歸誰(shuí)所有，只要處方和藥品銷售間的對(duì)應(yīng)關(guān)系能夠建立和核實(shí)，醫(yī)生和藥品銷售之間的利益關(guān)系就難以打破?！敝旌泫i說(shuō)。

　　批評(píng)之聲日重

　　面對(duì)藥房托管回潮，除了資本市場(chǎng)反映積極外，醫(yī)藥衛(wèi)生界多持反對(duì)意見(jiàn)。

　　2014年全國(guó)“兩會(huì)”期間，就有20余名代表、委員聯(lián)合建議規(guī)范藥房托管，防止其衍變?yōu)樽兿嗟摹耙运幯a(bǔ)醫(yī)”。在今年“兩會(huì)”上，全國(guó)人大代表、康恩貝集團(tuán)董事長(zhǎng)胡季強(qiáng)直言，以藥房托管來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)是“胡扯”；全國(guó)人大代表、花紅藥業(yè)董事長(zhǎng)韋飛燕也指出，藥房托管是“一個(gè)很糟糕的做法”。

　　2014年6月，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)公布了一項(xiàng)針對(duì)藥房托管的調(diào)研報(bào)告。數(shù)據(jù)顯示，70%的受訪者認(rèn)為，藥房托管并不利于實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改革目標(biāo)。80.07%的人認(rèn)為藥房托管易形成商業(yè)壟斷。還有79.57%的人認(rèn)為藥房托管存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。而在這次調(diào)研中，衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)人員占到全部調(diào)研人員的94.16%，其中藥師比例高達(dá)78.85%，醫(yī)院管理者（即藥房托管的實(shí)際操盤(pán)手）占比為11.47%。

　　調(diào)研還顯示，醫(yī)院與托管企業(yè)之間有3種利益分配方式：一是包定利潤(rùn)基數(shù)，超額利潤(rùn)作為托管方的托管收入；二是固定托管費(fèi)用，盈利按雙方協(xié)商的比例劃分；三是免收固定托管費(fèi)用，以實(shí)現(xiàn)的稅前利潤(rùn)為基數(shù)按協(xié)商比例分配。

　　“上述3種利益分配方式，無(wú)論哪一種，都只有托管企業(yè)實(shí)現(xiàn)了盈利，才能確保醫(yī)院利益。這就將醫(yī)院和托管企業(yè)的利益捆綁到了一起?？梢?jiàn)，藥房托管不僅沒(méi)能切斷醫(yī)生與藥企之間的利益關(guān)系，反而由于醫(yī)院收入與托管企業(yè)的盈利相關(guān)聯(lián)，而使得醫(yī)院放松對(duì)醫(yī)生濫開(kāi)處方行為的約束。在這種利益機(jī)制下，托管企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生三者之間結(jié)成利益同盟，最終則是由患者和醫(yī)保埋單。”中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)相關(guān)人士說(shuō)。調(diào)研報(bào)告的判斷是，藥房托管難解醫(yī)藥賄賂問(wèn)題，難以解決藥價(jià)虛高問(wèn)題。

　　中國(guó)藥學(xué)會(huì)相關(guān)人士近日也指出，所謂藥房托管，實(shí)際上是藥品利益的再分配，是打著醫(yī)藥分開(kāi)旗號(hào)，建立新的利益鏈條。

　　劉革新還指出，之所以參與藥房托管的多為央企，是因?yàn)樗幏客泄芮捌谛枰度氪罅抠Y金。為了補(bǔ)償前期投入以及實(shí)現(xiàn)利益最大化，托管方一定會(huì)選擇利潤(rùn)率最高的藥品，有可能帶來(lái)藥品質(zhì)量安全隱患。

　　根源在于壟斷

　　在今年“兩會(huì)”期間召開(kāi)的一次深化醫(yī)改座談會(huì)上，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、北京時(shí)代方略企業(yè)管理咨詢有限公司董事長(zhǎng)段繼東認(rèn)為，藥房托管產(chǎn)生的根源其實(shí)是公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)和藥品銷售市場(chǎng)的雙重高度壟斷。

　　眾所周知，我國(guó)藥品80%左右是通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行銷售，而在我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療體系中，公立醫(yī)院占據(jù)著絕對(duì)的壟斷地位。“在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥企之間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯然憑借壟斷占據(jù)強(qiáng)勢(shì)地位?！焙緩?qiáng)說(shuō)。

　　換而言之，藥企要想獲得更多的藥品銷售，必須更多地獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持。這就是明明藥房托管屢遭詬病，而藥企卻仍趨之若鶩的主要原因。“為了占領(lǐng)銷售額巨大的醫(yī)院市場(chǎng)，醫(yī)藥公司謀求自身利益最大化。”一位業(yè)內(nèi)人士告訴記者，三甲醫(yī)院的年藥品銷售少則幾億元，多則達(dá)上百億元。

　　段繼東表示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借藥品銷售的壟斷地位，將已是成本中心的藥房交給醫(yī)藥企業(yè)托管，以獲得高額利潤(rùn)；醫(yī)藥商業(yè)公司在“以金錢(qián)換市場(chǎng)”后，由于一家獨(dú)大，替代醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌控了上游供應(yīng)商進(jìn)入醫(yī)院銷售的入口，誰(shuí)想要進(jìn)藥誰(shuí)就要給其返利，“相當(dāng)于給制藥企業(yè)增加了一個(gè)行政關(guān)口”；而最上游的制藥企業(yè)在層層盤(pán)剝之下要想獲得利潤(rùn)，要么降低成本，要么采用其他方式如抬高藥價(jià)。

　　南京醫(yī)藥原副總裁、北京幸?？瞪瘓F(tuán)）股份有限公司董事長(zhǎng)李海林表示，真正意義上的藥房托管是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售終端將藥房的管理權(quán)讓渡（委托）給第三方機(jī)構(gòu)管理的藥事管理服務(wù)模式。藥房管理權(quán)應(yīng)包括藥房目錄制定權(quán)、藥品采購(gòu)決策權(quán)、藥品物流集中配送權(quán)、藥品財(cái)務(wù)收款權(quán)等10項(xiàng)權(quán)利；第三方機(jī)構(gòu)可以是藥品批發(fā)企業(yè)，也可以是咨詢管理公司，甚至可以是自然人，還可能會(huì)是產(chǎn)品系列豐富的藥品生產(chǎn)企業(yè)。

　　“但市場(chǎng)上出現(xiàn)的藥房托管，從嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)還是偽托管，因?yàn)殍b于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)勢(shì)，其他權(quán)利并沒(méi)有真正讓渡出來(lái)，被委托方只做了‘集中配送’的搬運(yùn)工工作。也就是說(shuō)，中國(guó)目前幾乎沒(méi)有一家真正的藥房托管案例?！崩詈Ａ终f(shuō)。

　　段繼東認(rèn)為，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”模式有可能會(huì)打破現(xiàn)在所謂的藥房托管模式。劉革新則建議，充分引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，讓更多的醫(yī)藥企業(yè)有資格進(jìn)入，讓市場(chǎng)去選擇托管方。

　　國(guó)家衛(wèi)計(jì)委相關(guān)人士在今年“兩會(huì)”期間表示，藥房托管有助于推動(dòng)門(mén)診藥房社會(huì)化。對(duì)此，胡季強(qiáng)認(rèn)為，“可能有這方面的作用，但很不徹底。要想實(shí)現(xiàn)門(mén)診藥房社會(huì)化，首先必須嚴(yán)格執(zhí)行原衛(wèi)生部的處方管理辦法，確保醫(yī)生處方社會(huì)化，病患持處方自主選擇購(gòu)藥，切斷醫(yī)生與藥品一一對(duì)應(yīng)聯(lián)系。另外，還應(yīng)推進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)，讓占據(jù)整個(gè)藥品市場(chǎng)80%的藥品進(jìn)入零售藥店，進(jìn)行自由競(jìng)爭(zhēng)?！?

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