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　　案例1

　　患者，女性，36歲，因“牙齒松動，逐漸加重伴無力咀嚼食物4個月”就診?；颊呒韧⒀罆r出血較多，偶有自發(fā)性出血。每天刷牙2次，每次持續(xù)約1分鐘?；颊?年前被診斷為糖尿病，未采取有效措施控制血糖，也未復查血糖，就診當日查空腹血糖為8.28mmol/L?？谇粰z查：口腔衛(wèi)生狀況差，牙石Ⅲ度，軟垢大量；牙齦鮮紅色，齦乳頭球狀增生，覆蓋部分牙面，可見白色膿點，余牙牙齦色紅，齦緣輕中度水腫，質地松軟。全口普遍牙周袋深約5~8mm，出血指數(shù)3~5，牙周袋內溢膿。下切牙松動Ⅲ度，牙齒浮出，余牙普遍松動Ⅰ~Ⅱ度。牙片顯示下切牙根周區(qū)牙槽骨廣泛吸收。初步診斷為：牙周炎。在積極控制血糖的同時，清除牙石，并予以阿莫西林片0.5g，tid，甲硝唑片0.4g，tid口服治療，患者7日后服診，患者牙周炎癥得到良好控制，牙齦呈淡粉色、齦緣菲薄，質地堅韌。牙周袋變淺至2~5mm，出血指數(shù)為1~2。多數(shù)牙齒松動度減輕。

　　問題1：該患者的治療方案是否合理？

　　該患者臨床診斷為牙周炎，牙周病是最常見的糖尿病口腔并發(fā)癥。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，口腔感染的治療原則以局部治療為主，抗菌治療為輔助治療。必要時輔以全身治療。首先給予局部治療，如清除牙石、菌斑，沖洗局部，切開引流清除感染的牙髓等，并注意口腔衛(wèi)生。當伴有發(fā)熱等全身癥狀者或患有糖尿病等基礎疾病的患者在進行牙周病、牙體病治療前后可短期口服抗菌藥物，必要時可局部使用抗菌藥物。該患者患有糖尿病，考慮給予抗感染治療?？谇桓腥局械募毦畛Ｒ娬邽殒溓蚓捬蹙?，因此牙周炎、冠周炎首選阿莫西林、甲硝唑等進行治療?；颊哌x用阿莫西林片0.5g，tid，甲硝唑0.4g，tid口服治療，選藥合理，劑量適宜。

　　問題2：該患者的治療療程應為多長？

　　該患者3年前被診斷為糖尿病，未采取有效措施控制血糖，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，伴有發(fā)熱等全身癥狀者或患有糖尿病等基礎疾病的患者在進行牙周病、牙體病治療前后可短期口服抗菌藥物3~7天。該患者抗感染治療7日后復診，牙周炎癥狀已得到良好控制，考慮到已進行足療程抗感染治療，建議停藥。

　　案例2

　　患者，女性，56歲。主因“口腔黏膜疼痛1個月，進食無味一周”就診?；颊?個月前因牙列缺失行全口義齒修復，2個月前義齒壓痛行軟襯處理后緩解。近1個月來無明顯誘因下出現(xiàn)口干不適、進刺激性食物疼痛，并出現(xiàn)口腔內黏膜發(fā)紅，自行抗感染治療無效。既往史：COPD病史5年，平素規(guī)律使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑，吸藥后未漱口，否認過敏史。查體：上頜義齒基托下口腔黏膜組織充血發(fā)紅，下頜稍輕，散在白色假膜；舌背乳頭呈團塊萎縮。無明顯全身癥狀。實驗室檢査：取口腔黏膜假膜樣本涂片直接鏡檢，可見折光性強的芽生孢子和假菌絲。診斷：念珠菌性口炎。處方：氟康唑膠囊200mg，po，qd（首次劑量加倍），4%碳酸氫鈉液5ml含漱或清洗口腔，tid，2%氯己定含漱液5ml含漱或清洗口腔，tid。

　　問題1：結合該患者，抗感染治療是否合理？

　　該患者口腔黏膜疼痛1個月，查體可見白色假膜，假膜樣本涂片直接鏡檢，可見折光性強的芽生孢子和假菌絲。根據(jù)《2016IDSA念珠菌病臨床實踐指南》，考慮為口腔念珠菌病，結合指南推薦口服氟康唑100~200mg/d。該治療方案合理。

　　問題2：針對該患者應做哪些方面的患者教育？

　　①抗感染治療應持續(xù)7~14天，囑7天后復診。

　?、谇宓嬍场?/p>

　?、鄹嬷颊邞⒁饬x齒清潔及口腔衛(wèi)生。

　?、茉俅螐娬{使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑等含激素的吸入劑后應立即漱口2~3次。

　　知識點

　　1.什么是口腔感染？發(fā)病特點是什么

　　口腔感染主要為口腔正常菌群和某些致病菌（如厭氧菌、草綠色鏈球菌和白念珠菌等）的混合感染?？谇桓腥炯膊∈亲畛Ｒ姷奈：θ藗兛谇唤】档募膊。谌巳褐蟹浅Ｆ毡?，衛(wèi)生狀況不良和經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的人群患病率明顯較高。

　　2.口腔感染的致病微生物

　　在人體中，口腔是微生物的種類最多、密度最高的部位之一，唾液中微生物多達300多個菌種，包括各種細菌、真菌、病毒和原蟲。口腔感染中的細菌最常見者為鏈球菌、厭氧菌屬。口腔黏膜白念珠菌感染病原菌是白色念珠菌。

　　3.口腔感染的分類

　　口腔感染包括牙齒周圍組織感染，如牙周炎、冠周炎、急性根尖周圍炎（牙槽膿腫）、干槽癥（拔牙后感染）、急性牙周膿腫等，以及口腔黏膜白念珠菌感染。

　　4.口腔感染的癥狀

　　牙周炎、冠周炎常出現(xiàn)牙齒松動、牙齦紅腫、牙周袋形成、牙槽骨吸收；急性期全身可出現(xiàn)不同程度的畏寒、發(fā)熱、頭痛、大便秘結等癥狀，慢性在臨床上多無明顯癥狀，僅有患處輕微壓痛不適。當?shù)挚沽ο陆禃r，常致急性發(fā)作。急性冠周炎進一步加重，可引起鄰近組織器官或筋膜間隙的感染。急性根尖周圍炎一般無明顯自覺癥狀，有的患牙在咀嚼時有不適感，牙齦可見膿包。病變部位感覺伏起松動，即使不經(jīng)意的輕觸也會產(chǎn)生劇痛。常因疼痛加劇影響進食睡眠，還可伴有發(fā)熱、全身無力等癥狀。嚴重的可在相應的頜面部出現(xiàn)感染，表現(xiàn)為軟組織腫脹、壓痛、面部變形。膿液會由根尖向周圍組織如唇、頰、舌側黏膜等處排出，膿液排出后疼痛減輕。多可追問出患牙有牙髓病史、反復腫脹史，或牙髓治療史。

　　急性牙周膿腫感染來自牙周袋，長期牙周病史，一般無牙體疾患，牙髓有活力，膿腫部位較近牙齦緣、局限于牙周袋壁，牙松動明顯，X線片下牙槽骨嵴破壞，可有骨下袋。

　　口腔念珠菌病按其主要病變部位可分為：念珠菌口炎、念珠菌唇炎、念珠菌口角炎、慢性黏膜皮膚念珠菌病。和白念珠菌感染有關的口腔疾病還有：扁平苔蘚、毛舌和正中菱形舌炎?？谇欢嘤猩⒃诘纳兹缪┑娜彳浶“唿c、白膜，皮膚與黏膜可以發(fā)生皸裂等。

　　5.口腔感染的危害

　　牙周炎除了會引發(fā)各種口腔問題外，還會引發(fā)各種身體問題，牙周致病菌不僅會侵蝕牙周，同時也會通過人體呼吸，進入人體消化道以及呼吸道，部分呼吸道免疫力較弱的人，易引發(fā)呼吸道感染，誘發(fā)肺炎、胃炎等疾病。

　　6.口腔感染查體內容

　　查體發(fā)現(xiàn)：①患牙可查及深齲洞或充填體，以及其他牙體硬組織疾患；②牙冠變色，失去光澤，牙髓活力檢測無反應；③患牙對叩診有反應；④膿腫部位靠近根尖部，中心位于齦頰溝附近，膿腫范圍較彌散；⑤影響區(qū)邊界不清楚，形狀也不規(guī)則，周圍骨質較疏松而呈云霧狀。

　　7.口腔感染實驗室及輔助檢查

　?。?）血常規(guī)多正常。嚴重感染時白細胞總數(shù)明顯升高，中性白細胞比例上升。口腔科的牙齒探查。可以了解病變的范圍及嚴重程度。

　?。?）患牙X線片上根尖區(qū)骨質破壞的影響為確診急性根尖周圍炎的關鍵依據(jù)。

　?。?）白色念珠菌病的實驗室診斷方法，目前認為最可靠的是在玉米培養(yǎng)基上形成厚壁孢子，而最簡單的方法是標本直接鏡檢。

　　（4）局部分泌物的涂片及培養(yǎng)，可以明確病原菌。

　　8.口腔感染需要鑒別的疾病

　　牙周炎應與增生性牙齦炎、牙槽膿腫、急性牙周膜炎進行鑒別。增生性齦炎（hyperplasticgingivitis）是牙齦組織在慢性炎癥的基礎上受到某些局部因素刺激而發(fā)生的炎癥性增生，主要表現(xiàn)為牙齦組織明顯的炎性腫脹，同時伴有細胞和膠原纖維的增生。早期以上、下前牙唇側牙齦炎性腫脹為主，牙齦呈深紅或暗紅色，松軟光亮，探之易出血。齦緣肥大，齦乳頭呈球狀增生，甚至蓋過部分牙面，使齦溝深度超過3mm，形成齦袋或假性牙周袋。按壓齦袋表面可見溢膿。自覺癥狀較輕，有牙齦出血、口臭或局部脹癢的感覺。病程較長者，牙齦炎癥程度減輕，齦乳頭和齦緣呈堅韌的實質性肥大，質地較硬而有彈性。

　　急性假膜型念珠菌口炎，應與急性球菌性口炎（膜性口炎）鑒別。膜性口炎是由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等球菌感染引起，兒童和老年人易罹患，可發(fā)生于口腔黏膜任何部位，患區(qū)充血水腫明顯，大量纖維蛋白原從血管內滲出，凝結成灰白色或灰黃色假膜，表面光滑致密，略高出于黏膜面。假膜易被拭去，遺留糜爛面而有滲血。區(qū)域淋巴結腫大，可伴有全身反應。涂片檢查或細菌培養(yǎng)可確定主要的病原菌。

　　9.口腔感染治療方法

　?。?）治療原則以局部治療為主，抗菌治療為輔助治療。局部紅腫熱痛，伴有發(fā)熱等全身癥狀的患者或者患有糖尿病等基礎疾病的患者可短期口服抗菌藥物3~7天。必要時可局部使用抗菌藥物。對于牙根尖周膿腫患者，需要切開引流+髓內治療（牙根管治療），或拔除患牙。抗菌藥物只作為輔助治療。對于已發(fā)生的與口腔病灶有關的疾病（如虹膜炎、睫狀體炎、類風濕關節(jié)炎等），都應積極尋找和處理口腔病灶。對于風濕性心臟病、先天性心臟病以及經(jīng)過瓣膜置換手術的病員，在治療牙病時，均應慎重行事，采取妥善的預防措施，以免促使口腔病灶感染的擴散，誘發(fā)感染性心內膜炎。

　?。?）一般治療

　　①局部治療，如清除牙石、菌斑，沖洗局部，切開引流清除感染的牙髓等，并注意口腔衛(wèi)生。

　?、诳谇火つぐ啄钪榫腥境Ｒ娪谏眢w衰弱、有免疫缺陷病或與之有關的全身疾病及慢性念珠菌感染的患者。

　?。?）藥物治療

　?、侔橛邪l(fā)熱等全身癥狀者或患有糖尿病等基礎疾病的患者在進行牙周病、牙體病治療前后可短期口服抗菌藥物3~7天。必要時可局部使用抗菌藥物。

　?、谘乐苎?、冠周炎首選阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸、甲硝唑，亦可以用青霉素、大環(huán)內酯類；急性根尖周圍炎首選阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸、甲硝唑，亦可以選擇大環(huán)內酯類、克林霉素；急性牙周膿腫可以選用阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸、甲硝唑，也可選用頭霉素類、克林霉素?？谇火つぐ啄钪榫腥究蓱弥泼咕鼗鞈乙壕植客坎蓟蚴冢匾獣r也可使用氟康唑口服治療。

　　10.口腔感染抗菌治療評價與處理

　　抗菌藥治療48~72小時后應療效評價，根據(jù)治療反應決定是否修改抗菌藥治療方案。

　　11.口腔感染的預后

　　齲齒不及時治療，可使牙髓受累而引起牙髓炎；牙髓炎可擴散到根尖孔外成為根尖周炎；根尖周炎可擴散到牙槽骨中而引起牙槽膿腫。

　　12.口腔感染注意事項

　　（1）干槽癥局部處理即可，一般不全身使用抗生素。

　?。?）預防牙槽膿腫最直接的是要及時治療根尖周炎，不讓它發(fā)展成牙槽膿腫。因為臨床上急性根尖周炎和牙槽膿腫常同時出現(xiàn)，因此預防牙槽膿腫還應從預防根尖周炎著手，最有效的辦法是每年做一次口腔檢查，因為齲齒從開始到出現(xiàn)牙髓炎一般要經(jīng)過幾年時間，每年檢查一次口腔，能做到及早發(fā)現(xiàn)齲齒，一次就能補好，就不會再引起牙髓炎、根尖周炎、牙槽膿腫等病變。

　?。?）牙周炎可能是全身性疾病的首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病，HIV，白血病或其他免疫方面的疾病。

　?。?）牙周炎患者還需考慮是否使用了引起牙齦增生的藥物，如環(huán)孢素、苯妥英鈉、硝苯地平等。

　　（5）對于HIV陽性的患者，如果病情出現(xiàn)了急性加重，其病原體可能包括：革蘭陰性厭氧菌、腸桿菌屬及真菌?？咕委煏r應考慮覆蓋念珠菌屬。

　?。?）口腔白色念珠菌病的治療時間應適當延長，一般以14日為期，過早停藥易致病損復發(fā)。而肥厚型（增殖型）的療程應更長，療效不顯著的白色念珠菌性白斑，應及早考慮手術切除。（摘自中國醫(yī)藥科技出版社《抗菌藥物臨床應用案例分析》）

(責任編輯：劉思慧)