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　　案例

　　患者男性，61歲，體重67kg，主因“咳嗽、咳痰、伴發(fā)熱3天”入院?，F(xiàn)病史：患者3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，畏寒，體溫最高達38.8℃，伴咳嗽、咳痰，痰為黃色黏痰，量多，易咳出；無咽痛、鼻塞、流涕；無痰中帶血、咯血；無胸痛、呼吸困難。在家自行服用阿莫西林膠囊、銀翹片無效，為進一步系統(tǒng)治療，收治入院?；颊咦园l(fā)病以來，神智清，飲食及睡眠較差，二便如常，體重無明顯變化。既往史：患者有原發(fā)性高血壓和高血壓腎病史5年余，最近血清肌酐160μmol/L，平日服用硝苯地平緩釋片、美托洛爾緩釋片控制血壓。無糖尿病病史，無手術及輸血史。個人史：吸煙20年，約每天5支，否認飲酒史。家族史：否認家族中有傳染病、腫瘤病史及遺傳病史。過敏史：無藥物及食物過敏史。體格檢查：T38.4℃，P118次/分，R22次/分，BP145/90mmHg，體重67kg，身高170cm。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×109/L，中性粒細胞79.8%。胸部CT：左肺大片滲出影。入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎、高血壓3級、腎功能不全。初始治療方案：頭孢曲松2g，靜脈滴注，qd；阿奇霉素0.5g，靜脈滴注，qd。

　　問題1：該患者的抗感染方案是否合理？

　　根據(jù)2016年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，肺炎鏈球菌是最常見的致病菌，同時，非典型病原體的檢出率不斷增加，初始治療方案中，可以經(jīng)驗性覆蓋非典型病原體?；颊呱鐓^(qū)獲得性肺炎診斷明確，頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素方案合理，同時，該患者屬于中度腎功能不全患者，兩種藥物無需調(diào)整劑量。

　　問題2：該患者入院治療3天，咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，未再發(fā)熱，療程如何把握？

　　抗感染治療一般于退熱2~3天且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程也應視病情嚴重程度、緩解速度、病原菌種類及并發(fā)癥情況而有所不同。通常輕、中度社區(qū)獲得性肺炎患者療程5~7天，重癥以及伴有肺外表現(xiàn)的患者應適當延長。非典型病原體治療反應較慢者療程延長至10~14天。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌容易導致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長至14~21天。該患者治療反應較好，可在臨床癥狀穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為口服藥物治療，總療程控制一周左右。

　　知識點

　　1.什么是社區(qū)獲得性肺炎？發(fā)病特點是什么

　　社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，其致病原的組成和耐藥特性在不同國家、不同地區(qū)之間存在著明顯差異，而且隨著時間的推移而不斷變遷。

　　2.社區(qū)獲得性肺炎致病的微生物

　　肺炎鏈球菌一直是社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原體，但近年來隨著檢測方法的改進，所謂的非典型病原體：肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌在CAP中的作用逐漸被人們所認識，檢出率也有所提高。病原學多中心調(diào)查研究提示肺炎支原體檢出率最高，其次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團菌、金黃色葡萄球菌。

　　3.社區(qū)獲得性肺炎的分類

　　按照病因可分為細菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎（非典型病原體肺炎）、真菌性肺炎、其他病原體肺炎。按照解剖分為大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。

　　4.社區(qū)獲得性肺炎的癥狀

　　常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴有胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。

　　5.社區(qū)獲得性肺炎的危害

　　細菌性肺炎的并發(fā)癥近年來少見，少數(shù)病人可并發(fā)膿胸，金黃色葡萄球菌感染還可出現(xiàn)肺膿腫、氣胸、膿氣胸。細菌經(jīng)淋巴管、胸導管進入血循環(huán)，可引起腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關節(jié)炎、中耳炎等肺外感染。如嚴重感染中毒或患者免疫力低下時還可并發(fā)感染性休克，表現(xiàn)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、心動過速、心律失常等。嗜肺軍團菌肺炎常伴有嚴重低鈉血癥，部分患者并發(fā)急性腎功能衰竭、休克和DIC。

　　6.社區(qū)獲得性肺炎查體內(nèi)容

　　早期肺部體征無明顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動、發(fā)紺。肺實變時有典型的體征，如叩診濁音、觸覺語顫增強和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性啰音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音、觸覺語顫減弱、呼吸音減弱。

　　7.社區(qū)獲得性肺炎實驗室及輔助檢查

　?。?）一般化驗檢查細菌性肺炎外周血白細胞計數(shù)常升高，中性粒細胞多在80%以上，并伴有核左移，細胞內(nèi)可見中毒顆粒。老年體弱、酗酒、免疫功能低下者白細胞計數(shù)可不增高，但中性粒細胞的百分比仍高。肺炎支原體或肺炎衣原體肺炎白細胞正常或稍高，血沉加快，可有冷凝集試驗陽性。軍團菌肺炎可有肝酶升高、血鈉降低。

　?。?）胸部影像學檢查典型的細菌性肺炎X線表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?，在實變陰影中可見到支氣管充氣征。金黃色葡萄球菌感染表現(xiàn)為肺段或小葉狀的浸潤，其中有單個或多個液氣囊腔，而且具有易變性。非典型肺炎X線表現(xiàn)多樣化，以間質(zhì)或小葉浸潤為主，特點是往往與體征不成比例，即臨床表現(xiàn)輕而X線檢查發(fā)現(xiàn)較多浸潤病灶。胸片或胸部CT顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液。

　?。?）病原學檢查病原學判斷方法的選擇：①門診治療的輕、中度患者不必普遍進行病原學檢查，只有當初始經(jīng)驗性治療無效時才需考慮。②住院病人需同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道病原學檢查。凡合并胸腔積液并能夠進行穿刺抽液時，應行診斷性胸腔穿刺，抽取胸水做常規(guī)、生化、病原學檢查。③侵襲性診斷技術僅選擇性用于以下CAP患者：經(jīng)驗性治療無效病情仍進展，特別是已經(jīng)更換抗生素治療1次仍無效時；懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)呼吸道標本無法明確病原時；免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)驗性治療無效時；需要與非感染肺部浸潤性病變鑒別診斷者。痰細菌學檢查：盡量在抗生素應用前采集標本，盡快送檢，不得超過2小時。挑取膿性部分做革蘭染色，鏡檢篩選合格標本（鱗狀上皮細胞低倍鏡視野，多核白細胞＞25個/低倍鏡視野，或兩者比例＜1∶2.5）進行細菌培養(yǎng)。

　　血清學標本的采集：采集間隔2~4周的急性期和恢復期雙份血清標本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的檢測。

　　8.社區(qū)獲得性肺炎需要鑒別的疾病

　?。?）社區(qū)獲得性肺炎的診斷依據(jù)①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實變體征和（或）聞及濕性啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴細胞核左移；⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1~4項中任何1項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。

　?。?）CAP需要與下列肺部疾病相鑒別

　?、俜谓Y(jié)核：多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕等。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。X線胸片見肺尖或鎖骨上下的點片狀陰影，病灶有滲出、增殖甚至鈣化，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。一般抗菌藥物治療無效。

　　②肺癌：多無急性感染中毒癥狀，但是痰中帶血多見。伴發(fā)阻塞性肺炎時可以出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀。痰脫落細胞發(fā)現(xiàn)癌細胞；纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)新生物，病理診斷為金標準。胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)或者肺門塊影，有分葉或毛刺，或者厚壁偏心空洞。也可以出現(xiàn)肺不張、阻塞性肺炎、縱隔淋巴結(jié)腫大等間接征象。經(jīng)抗生素治療后肺部炎癥不易消散，或暫時消散后于同一部位反復出現(xiàn)肺炎。

　?、奂毙苑文撃[：早期臨床表現(xiàn)與肺炎類似。但隨著病程進展，肺膿腫表現(xiàn)出咳出大量膿臭痰，黃綠色或帶血，可以分層。血白細胞20~30×109/L，中性粒細胞在90%以上。痰檢和纖支鏡防污染毛刷做涂片和需氧、厭氧細菌培養(yǎng)可以發(fā)現(xiàn)致病菌。X線可見膿腔和液平，膿腔內(nèi)壁光滑或略有不規(guī)則。抗感染治療恢復慢。

　　9.社區(qū)獲得性肺炎的治療方法

　?。?）治療原則明確診斷和確定抗菌治療指征，抗菌藥物僅適用于細菌性和非典型病原體性肺炎；根據(jù)病情嚴重度評估進行分級治療；盡早開始初始的經(jīng)驗性抗菌治療；重視和提高住院CAP患者的病原學診斷水平，以改善后續(xù)治療；參考指南并結(jié)合當?shù)夭≡退幮再Y料優(yōu)化治療策略，以求最佳療效和最少耐藥；運用抗菌藥物的藥動學/藥效學原理指導臨床用藥；參考藥物經(jīng)濟學評價選擇藥物。

　　10.社區(qū)獲得性肺炎抗菌治療評價與處理

　　抗菌治療48~72小時應對治療效果進行評價，治療有效者表現(xiàn)為體溫下降、呼吸道癥狀減輕、血炎性標志物如白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、CRP等下降。臨床治療有效，患者胃腸道功能正?？山o予口服藥序貫治療，藥物選擇應為與靜脈制劑相同或抗菌譜相近的口服藥?？垢腥局委熞话憧捎跓嵬撕椭饕粑腊Y狀明顯改善后3~5天停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72小時即可；對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周。對于非典型病原體，療程應略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10~14天，軍團菌屬感染的療程建議為10~21天。

　　11.社區(qū)獲得性肺炎的預后

　　細菌性肺炎的并發(fā)癥近年來少見，少數(shù)病人可并發(fā)膿胸，金黃色葡萄球菌感染還可出現(xiàn)肺膿腫、氣胸、膿氣胸。如嚴重感染中毒或患者免疫力低下時還可并發(fā)感染性休克。選擇恰當?shù)目咕幬?，使用足療程，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

　　12.社區(qū)獲得性肺炎注意事項

　　戒煙、避免酗酒有助于預防肺炎的發(fā)生。預防接種肺炎鏈球菌疫苗和（或）流感疫苗可減少某些特定人群罹患肺炎的機會。目前應用的多價肺炎鏈球菌疫苗是從多種血清型中提取的多糖莢膜抗原，可有效預防85%~90%的侵襲性肺炎鏈球茵的感染。建議接種肺炎鏈球菌疫苗的人員：體弱的兒童和成年人；60歲以上老年人；反復發(fā)生上呼吸道感染（包括鼻竇炎、中耳炎）的兒童和成年人；具有肺、心臟、肝臟或腎臟慢性基礎疾病者；糖尿病患者；癌癥患者；鐮狀細胞性貧血患者；霍奇金病患者；免疫系統(tǒng)功能失常者；脾切除者；需要接受免疫抑制治療者；長期居住在養(yǎng)老院或其他護理機構(gòu)者。（摘自中國醫(yī)藥科技出版社《抗菌藥物臨床應用案例分析》）

(責任編輯：劉思慧)