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　　冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟?。黄浒l(fā)病率及死亡率在心臟病中位居首位。目前，冠心病的治療包括藥物治療、介入治療及外科治療等。

　　案例一：患者甲，男，75歲，主因“間斷心前區(qū)疼痛5年，加重伴胸悶2天”入院，外院冠脈CT示LAD中段重度狹窄，既往長(zhǎng)期吸煙史，既往青光眼（閉角型）病史，未規(guī)律治療；

　　初步診斷：1、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能II級(jí)，2、青光眼；

　　處方：阿司匹林 100 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qd、單硝酸異山梨酯片 20 mg bid等；

　　分析：硝酸酯類(lèi)藥物能夠有效擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，在改善心肌缺血的同時(shí)，也可擴(kuò)張視網(wǎng)膜血管，使房水生成增多，增加眼內(nèi)壓；同時(shí)，眼內(nèi)血管擴(kuò)張也容易導(dǎo)致狹窄的前房角關(guān)閉，因此，閉角型青光眼禁用；

　　建議：需停用硝酸酯類(lèi)藥物；若必須使用時(shí)，劑量不宜過(guò)大，且用藥時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，需密切觀(guān)察有無(wú)青光眼加重的表現(xiàn)。

　　案例二：患者乙，男，55歲，主因“活動(dòng)性胸痛1年”住院，心臟超聲示梗阻性肥厚型心肌病，冠脈造影示RCA中段局限性狹窄60%；

　　診斷：1、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能II級(jí)，2、梗阻性肥厚型心肌病；

　　處方：阿司匹林 100 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qd、單硝酸異山梨酯片 20 mg bid等；

　　分析：梗阻性肥厚型心肌病主要表現(xiàn)為左室流出道梗阻，硝酸酯類(lèi)藥物通過(guò)減少左室容量使流出道梗阻進(jìn)一步加重，甚至引起暈厥、猝死等嚴(yán)重后果，應(yīng)盡量避免應(yīng)用；

　　建議：停用硝酸酯類(lèi)藥物，若該病例使用硝酸酯類(lèi)藥物，是考慮胸痛由冠脈病變引起，可考慮使用非二氫吡啶類(lèi)CCB藥物。

　　案例三：患者丙，男，65歲，主因“活動(dòng)性胸痛1年”住院，外院冠脈CT示前降支近段重度狹窄，患者既往胃潰瘍病史；

　　診斷：1、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能II級(jí)，2、胃潰瘍；

　　處方：阿司匹林 100 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qd、單硝酸異山梨酯片 20 mg bid等；

　　分析：阿司匹林能抑制前列腺素的合成，使胃粘膜缺血，胃酸分泌增多；同時(shí)前列腺素前體花生四烯酸的堆積存在局部刺激作用，這將增加其對(duì)胃粘膜的損傷作用，故大劑量及長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)可誘發(fā)潰瘍，甚至引起不易察覺(jué)的胃出血。所以，胃潰瘍患者需慎用阿司匹林。

　　建議：若必須使用時(shí)，應(yīng)同時(shí)服用胃粘膜保護(hù)劑，或改用氯吡格雷口服；此外需密切監(jiān)測(cè)有無(wú)消化道出血的情況。

　　案例四：患者丁，男，68歲，主因“PCI術(shù)后5個(gè)月，再發(fā)心前區(qū)疼痛3天”就診，患者既往慢性胃炎病史，長(zhǎng)期口服奧美拉唑；

　　診斷：1、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能II級(jí)，2、慢性胃炎；

　　處方：阿司匹林 100 mg qd、氯吡格雷 75 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qd、單硝酸異山梨酯片 20 mg bid、奧美拉唑 20 mg qd等；

　　分析：氯吡格雷主要通過(guò)細(xì)胞色素C的亞型發(fā)揮作用，而PPI可抑制細(xì)胞色素C，同時(shí)服用會(huì)影響氯吡格雷的抗血小板作用；

　　建議：可將奧美拉唑替換為對(duì)氯吡格雷的抗血小板作用影響相對(duì)較小的藥物，如泮托拉唑、雷貝拉唑等。

　　案例五：患者戊，女，70歲，主因“間斷胸骨后疼痛5年，加重伴胸悶3天”住院，患者既往2型糖尿病病史7年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍控制血糖，發(fā)現(xiàn)腎功能異常2周，擬于次日行冠脈造影；

　　診斷：1、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能II級(jí)，2、2型糖尿?。?/p>

　　處方：阿司匹林 100 mg qd、二甲雙胍片 0.5 g tid等；

　　分析：目前臨床上常用的造影劑有碘海醇等，大多數(shù)造影劑經(jīng)腎臟排泄。二甲雙胍雖不傷腎，但也經(jīng)腎臟排泄，在本身造影劑加重腎臟負(fù)擔(dān)的情況下，容易造成二甲雙胍無(wú)法從尿中排泄，導(dǎo)致蓄積，嚴(yán)重的二甲雙胍蓄積可引發(fā)乳酸酸中毒。盡管乳酸酸中毒在臨床上較少見(jiàn)，但一旦發(fā)生往往很危急，嚴(yán)重時(shí)可危及生命；

　　建議：腎功能正?；颊?，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑后應(yīng)停用48~72小時(shí)，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；對(duì)于腎功能異常的患者而言，使用造影劑術(shù)前48小時(shí)應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍，之后還需停藥48~72小時(shí)，復(fù)查腎功能結(jié)果正常后可繼續(xù)用藥，停藥期間可用胰島素等替代治療。

　　案例六：患者己，男，60歲，主因“間斷胸痛8年，加重3天”住院，支氣管哮喘病史7年余；

　　初步診斷：1、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能II級(jí)，2、支氣管哮喘；

　　處方：阿司匹林 100 mg qd等；

　　分析：有些哮喘患者在服用阿司匹林后，數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)可誘發(fā)劇烈的哮喘發(fā)作，這種對(duì)阿司匹林的不耐受現(xiàn)象，在醫(yī)學(xué)上被稱(chēng)為“阿司匹林哮喘”，因此哮喘患者須慎用阿司匹林；

　　建議：對(duì)于阿司匹林哮喘患者來(lái)說(shuō)，氯吡格雷150 mg是一種比較安全的方法，西洛他唑和氯吡格雷合用的價(jià)效比也比較高，比較好的方法還有氯吡格雷 100 mg或125 mg口服（國(guó)產(chǎn)），華法林加用75 mg氯吡格雷等。

　　案例七：患者庚，男，67歲，主因“PCI術(shù)后2個(gè)月，后背部及雙下肢疼痛2天”住院，化驗(yàn)：CK中度升高，甲狀腺功能未見(jiàn)異常，患者自訴近期無(wú)過(guò)度運(yùn)動(dòng)及體力勞動(dòng)；

　　初步診斷：1、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 PCI術(shù)后 心功能II級(jí)；

　　院外處方：阿司匹林 100 mg qd、辛伐他汀 40 mg qd等；

　　分析：他汀類(lèi)藥物可引起肌肉疼痛和無(wú)力等癥狀，通常位于近端，并呈對(duì)稱(chēng)性，可影響較大的肌群如大腿、臀部、小腿和背部肌肉。該患者近期未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)及體力勞動(dòng)，且甲狀腺功能未見(jiàn)異常，CK升高，極有可能為他汀類(lèi)藥物的肌肉毒性癥狀；

　　建議：

　?、?更改他汀種類(lèi)：盡量選用誘發(fā)肌病可能性相對(duì)較小的他汀；

　　② 調(diào)整藥物劑量：大劑量他汀強(qiáng)化降脂治療過(guò)程中若出現(xiàn)相關(guān)肌病，可適當(dāng)減少他汀用量并嚴(yán)密觀(guān)察臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化；

　?、?藥物聯(lián)合治療：在他汀的基礎(chǔ)上加用其他調(diào)脂藥（如依折麥布、貝特類(lèi)等）不僅可達(dá)到全面調(diào)脂的目標(biāo)，還可以減少單獨(dú)應(yīng)用他汀治療的藥物用量，減少相關(guān)肌病的發(fā)生；

　?、苎a(bǔ)充輔酶Q10治療等。

　　案例八：患者辛，男，58歲，因“急性下壁心肌梗死”入院，并行急診PCI治療?；颊咴V膝關(guān)節(jié)疼痛，既往膝關(guān)節(jié)炎病史3年，住院醫(yī)師聞及后擬給予扶他林1片口服，隨后被上級(jí)醫(yī)師及時(shí)制止；

　　分析：非甾體類(lèi)藥物（NSAIDs）主要通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX）起作用， 促血小板集聚，還可引起水鈉潴留，加重心衰，增加心血管意外風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于心梗后接受抗血栓治療的患者而言，服用 NSAIDs可增加患者出血和血栓性事件的風(fēng)險(xiǎn)；

　　建議：考慮使用其他種類(lèi)的止痛藥，如曲馬多等。

　　案例九：患者壬，男，59歲，因“急性下壁心肌梗死”住院治療，期間出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作，既往支氣管哮喘病史20年；

　　處方：多索茶堿 0.3 g ivdrip qd等；

　　分析：多索茶堿屬黃嘌呤衍生物，可引起惡心、嘔吐、期前收縮、心動(dòng)過(guò)速等，甚至加重缺血，故急性心梗禁用；

　　建議：使用其他平喘類(lèi)藥物，如二羥丙茶堿。

　　案例十：患者癸，女，71歲，因“PCI術(shù)后5年，再發(fā)心前區(qū)疼痛1周”就診，既往慢性腎功能不全病史2年；

　　院外處方：阿司匹林 100 mg qd，貝那普利 5 mg qd等；

　　分析：對(duì)于伴有慢性腎功能不全的患者來(lái)說(shuō)，使用ACEI類(lèi)藥物可能引發(fā)尿少和/或進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，以及急性腎損傷；

　　建議：換用肝腎雙通道排泄的藥物，如福辛普利。

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