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2021年1月28日國務院辦公廳發(fā)布《關于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》，從明確覆蓋范圍、完善采購規(guī)則、強化保障措施、完善配套政策、健全運行機制五個方面提出了推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的具體舉措。

常態(tài)化制度化建設的戰(zhàn)略意義

“看病貴”一直是我國衛(wèi)生改革需要解決的問題。2019年我國衛(wèi)生總費用數(shù)據(jù)顯示，藥品費用占醫(yī)療費用的33.3%，其中循環(huán)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和消化系統(tǒng)疾病的藥費占比最高。截至2020年底已開展三批國家組織藥品集中帶量采購，藥品平均降價54%，每年可節(jié)約費用530多億元，近期又將開展第四批藥品集中帶量采購并擴大醫(yī)用耗材集采范圍。藥品集中帶量采購工作常態(tài)化和制度化是降低我國藥品費用、推動藥品價格回歸合理水平、提高藥品質量的一項總體規(guī)劃，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項戰(zhàn)略措施。

2000年起，我國已五次修訂國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄，2017年起國家醫(yī)療保障局也已開展四次藥品價格談判工作，形成了動態(tài)調整機制。

如何使帶量采購工作形成常態(tài)化制度化

（一）國家組織藥品集中帶量采購、促進市場公平競爭

藥品集中帶量采購是在國家醫(yī)保局統(tǒng)一組織下，依托省級藥品集中采購平臺，建設全國統(tǒng)一開放的藥品公共采購市場。醫(yī)療保障部門采用戰(zhàn)略性購買的方式、以量換價、提高采購效率、最終獲得一個合理的藥品價格。2019年由國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組印發(fā)的《關于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革若干政策措施的通知》中提到“進一步完善相關政策措施的基礎上，堅持市場機制和政府作用相結合，形成以帶量采購、招采合一、質量優(yōu)先、確保用量、保證回款等為特點的藥品集中采購模式并不斷優(yōu)化”。依托各地省級藥品集中采購平臺，可以單獨或跨區(qū)域聯(lián)盟采購，甚至鼓勵探索醫(yī)院集團采購、專科醫(yī)院聯(lián)合采購、醫(yī)療聯(lián)合體采購等多種方式，促進市場公平競爭，形成以市場為主導的藥品價格形成機制。

（二）帶量采購藥品的策略

按照采購金額排序，10%的大品種藥品可以占30%的總藥品費用，30%的藥品可占50%或以上的總藥品費用。如果能做到覆蓋前80%的藥品費用，使Pareto曲線效率最優(yōu)化，將會使藥品總費用得到有效的管控。

第一批帶量采購中選仿制藥為25個，第二批涉及35個仿制藥和非仿制藥，第三批集采56個品種，根據(jù)第四批集采公布的名單將涉及45個藥品。由此可見，四批帶量采購的總計藥品數(shù)量也只有200個左右，僅占基本醫(yī)療保險藥品目錄不到10%。因此，帶量采購工作還需持續(xù)，需要建立起一個常態(tài)化的制度，不斷增加聯(lián)采的藥品種類。

（三）帶量采購藥品的遴選

國家組織集中采購的藥品品種范圍需要有序擴大。首先，凡是通過質量和療效一致性評價的仿制藥應該優(yōu)先遴選；其次，需要擴大臨床必需而銷售金額比較大的藥品品種；第三，需要擴大原研藥價格高于世界主要國家和周邊地區(qū)的品種，或這類原研藥已有國產仿制藥，而且差價比較大的，需要通過帶量采購來促進原研藥價格的進一步下降。但對一些尚未納入國家組織集中采購的藥物、用量比較少的藥品或是?？祁愑盟?，則可通過醫(yī)院聯(lián)盟集團采購加以解決。而對尚處于專利期的創(chuàng)新藥品或獨家產品，需要通過國家組織藥品競價談判的準入渠道，降低藥品價格。積極探索罕見病“孤兒藥”的適宜采購方式作出特殊安排。

（四）帶量采購藥品的監(jiān)管

通過帶量采購的藥品仍需進一步監(jiān)管。一是要確保中標藥品的質量和安全性，不能因為價格降低而影響質量；二是不能通過斷供來變相提高價格；三是保證帶量采購的藥物在醫(yī)療機構中優(yōu)先使用，加強醫(yī)療機構用藥目錄的管理和規(guī)范。對帶量采購工作要及時做好總結評估工作，同時對中標藥品定期做好價格監(jiān)測。

（五）帶量采購藥品制度的聯(lián)動

國家組織藥品帶量采購是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個突破口。實踐證明帶量采購工作對降低藥品費用、提高患者對藥品的可及性、培育一批具有國際競爭力的大型醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)起到了積極作用。鑒于藥品供需雙方的特殊性，藥品需要通過生產、流通、銷售、使用等多個環(huán)節(jié)，企業(yè)生產的藥品需要通過流通渠道進入醫(yī)院，經過有資質的醫(yī)生開處方，患者才能在醫(yī)院或藥店中獲得所需的藥品。而參保的患者只需支付其中一部分自負或自付的費用。因此，需要促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三方聯(lián)動。具體來講需要由負責藥品審批的國家藥品監(jiān)督管理局、負責藥品生產的工業(yè)和信息化部、負責藥品流通的商務部、負責藥品采購和報銷的國家醫(yī)療保障局、負責藥品醫(yī)療、生育和工傷使用的國家衛(wèi)生健康委員會和勞動社會保障部聯(lián)動起來，統(tǒng)籌協(xié)調，才能確保藥品集中帶量采購工作有序推進。

未來帶量采購制度發(fā)展的趨勢

很多藥企為爭奪市場份額，新藥的專利形成單一賣方的壟斷(monopoly)。藥企是價格的制定者，也受到競爭對手價格的影響。醫(yī)療保險部門起到第三方支付的作用，由于形成買方的壟斷(monopsony)，醫(yī)療保險支付方可以根據(jù)需要的藥品數(shù)量，通過藥品市場的競價，獲得一個比競爭市場上更低的價格，這就是藥品帶量采購的經濟學理論。帶量采購的目的是降低藥價、提高藥品質量、最終提高醫(yī)?；鹗褂玫男?。

藥品帶量采購常態(tài)化制度化改革需要各?。▍^(qū)市）配套落實，改進結算方式，完善醫(yī)療機構的激勵機制，根據(jù)地方實際情況，不斷完善政策，調整技術方案，加強信息收集、監(jiān)測和分析。

藥品帶量采購工作已取得寶貴的經驗。實行“企業(yè)自主報價、質量優(yōu)先、價值導向、需求導向、確保供應、公平競爭”原則；從原有實行單一貨源中標, 轉變成多家中標，讓更多的企業(yè)中選；為防止非理性競爭，明確了中標價格差距不應超過1.8倍；招標市場的份額決定于中標的企業(yè)數(shù)，中標1家可占全國50%的市場份額、2家60%，3家70%，4家80%。由最低價格的藥企首選一個省市的市場，其余中標企業(yè)依次輪流選擇。

未來將常態(tài)化開展藥品集中采購，不斷擴大藥品集采范圍，堅持“應采盡采”，全面實行藥品、高值醫(yī)用耗材集中帶量采購要求，使之成為主導模式，擴大改革效應；探索將臨床療效評價和藥物經濟學評價引入集中采購工作；進一步探索不同方式的藥品帶量采購，如省際聯(lián)盟采購、省級帶量采購及醫(yī)療集團采購模式；進一步激勵醫(yī)院和醫(yī)生保證中標藥品的使用、將醫(yī)療機構采購和使用中選藥品作為績效考核的內容之一、保證醫(yī)療質量。

帶量采購政策還會有更多的溢出效應，對未中選品種的價格也會產生影響，促其主動申請降價，或對掛網(wǎng)的相關品種按梯度實行降價，保持價格聯(lián)動。醫(yī)保部門可將中標價格作為參考基準，設立醫(yī)保支付價格標準。

總之，國務院辦公廳《關于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》的公布將會對醫(yī)藥服務供給側改革帶來新一輪變化，建立健全藥品供應保障體系，促進我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制進一步的深化改革。（復旦大學公共衛(wèi)生學院 胡善聯(lián)）

(責任編輯：劉思慧)